Приложение 1

№

от

Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача лицам, достигшим четырнадцатилетнего возраста, разрешения на вступления в брак» 

В администрацию городского округа Новокуйбышевск от _____________________________ _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _______ _____________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты: _______________________________
(при наличии)
Контактный телефон: ____________ _______________________________
Паспорт: _______________________ ______________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем)

 Заявление на выдачу разрешения на вступление в брак
 
Прошу выдать разрешение на вступление в брак с  ____________________ __________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения лица, с которым заявитель желает вступить в брак)

в связи с ___________________________________________________________
(указать уважительные причины, особые обстоятельства)
Достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений и документов, прилагаемых к заявлению, подтверждаю.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» для целей выдачи лицам, достигшим четырнадцатилетнего возраста, разрешения на вступление в брак».
 Дата _________________________      Подпись __________________________
Приложения к заявлению: