Приложение 2
Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
«Выдача документов (единого жилищного документа,
копии финансово-лицевого счета,
выписки из домовой книги,
карточки учета собственника жилого помещения,
справок и иных документов,
предусмотренных законодательством Российской Федерации)»
В __________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от __________________________________________________________
ФИО заявителя (собственника; нанимателя; опекуна;
лица, зарегистрированного по месту пребывания;
представителя по доверенности)
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________
(почтовый адрес)
____________________________________________________________
(адрес электронной почты при наличии)
____________________________________________________________
(контактный телефон при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о зарегистрированных лицах.
В настоящее время в жилом помещении по адресу:
г. Новокуйбышевск, ул._______________________________________________________ зарегистрированы:
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Родственные отношения |
Дата рождения |
Дата регистрации |
Вид регистрации (постоянно/временно)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
Дата подачи заявления: «____»____________________201__г.
Подпись заявителя: ___________________________________
Документы принял: _____________________/___________________________/
(подпись) (Ф.И.О специалиста МБУ «Новокуйбышевский МФЦ», печать)
Согласие на обработку персональных данных
Настоящим во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г.
я, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О.), ________._______._________ года рождения, паспорт серия________ № ____________, выдан ____________________________________________________________ «____»______________г.
Адрес регистрации:______________________________________________________________________, проживающий по адресу __________________________________________________________________,
даю свое согласие администрации городского округа Новокуйбышевск (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Миронова, д.2), МБУ «Новокуйбышевский МФЦ» (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Свердлова, д. 23а), Акционерному обществу «Информационно-расчетный центр» (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Коммунистическая, д. 35) на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц и дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации и адрес проживания, семейное положение, сведения о смене ФИО, контактные телефоны, сведения о гражданстве РФ, отношение к воинской обязанности, сведения о составе семьи для получения справки о совместно зарегистрированных со мной лицах по вышеуказанному адресу.
Так же даю свое согласие на принятие решений на основании обработки моих персональных данных, порождающих юридические последствия в отношении меня или иным образом затрагивающих мои права и законные интересы.
Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными. Администрация городского округа Новокуйбышевск, МБУ «Новокуйбышевский МФЦ», АО «ИРЦ» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, прошу прекратить обработку моих персональных данных в течение пяти рабочих дней с момента поступления настоящего отзыва.
С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен.
Контактный(е) телефон(ы)__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись субъекта персональных данных)
«____» _______________ 20_____ г.
Данное согласие получено ______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись специалиста, получившего согласие)
«____» _______________ 20_____ г.
Количество показов: 530