Приложение 1

Приложение к постановлению администрации

городского округа Новокуйбышевск

№ 220 от 04.02.2022 г. 

Приложение № 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги администрацией городского округа Новокуйбышевск

«Предоставление дополнительного образования в муниципальных образовательных организациях»

Кому_________________________________________

(ФИО, должность)

от___________________________________________ 

          __________________________________________

                                                                                       (ФИО родителя (законного представителя), или получателя услуги)    

ЗАЯВЛЕНИЕ

«_____» _________________ 20 ____ г. 

Прошу зачислить моего сына (дочь) в________________________класс для обучения по________ 

дополнительной предпрофессиональной/общеразвивающей образовательной программе________

(нужное подчеркнуть) 

___________________________________________________________________________________

(указать наименование программы обучения, инструмент) 

__________________________________________________________________________________ 

Сведения о ребенке:

Фамилия, имя, отчество:______________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

 Дата рождения: __________________ место рождения: ____________________________________

 Фактический адрес проживания: ______________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (ФИО):          ______ 

__________________________________________________________________________________

 Фактический адрес проживания

________________________________________________________________________                                                                             

контактный телефон _________________________________________________________________

 Отец (ФИО):     ______

___________________________________________________________________________________ 

Фактический адрес проживания

________________________________________________________________________  

контактный телефон: ________________________________________________________________ 

________________________________________________

                                                                                                        ^{(ФИО, подпись)}

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(на)

Подпись родителя (законного представителя): ________________ /_____________________/    

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и представленных в приемную комиссию

Подпись родителя (законного представителя) ________________ /_____________________/