Приложение 3

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ВОДНЫХ РЕСУРСОВ

НИЖНЕ – ВОЛЖСКОЕ БАССЕЙНОЕ ВОДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

_________________№____________

(служебная отметка)

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

По изучению мнения общественности относительно материалов проекта Схемы СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга

1. Информация об участнике общественных обсуждений

1.1 Ф.И.О._____________________________________________________________

1.2 Род занятий_________________________________________________________

1.3 Место жительства (населенный пункт, район, городской округ)_____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.4 Контактные сведения (при запросе ответа)_______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.5 Укажите Вашу цель водопользования или направление деятельности________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(использую для: личных бытовых нужд; сброса сточных вод; забора водных ресурсов; др. деятельность: проектные работы; научные исследования; охрана водных ресурсов; др.)

1.6 Наименование организации, адрес, телефон_____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется, если участник опроса представляет организацию)

2. Оценка проекта СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга.

2.1 Оцените состояние водных объектов района (водного объекта, участка водного объекта)_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование территории, района, водного объекта, участка водного объекта)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(оценка состояния водного объекта: вода чистая, слабо загрязненная, грязная, экстремально грязная, водные ресурсы истощены; др.)

2.2 Оценка полноты представленных материалов СКИОВО, включая НДВ______

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.3 Какое влияние на состояние водных объектов может оказать использование СКИОВО:

Состояние водных объектов (нужное подчеркнуть):

а) улучшится б) ухудшится в) не изменится

потому что(дать пояснение):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.4 Укажите возможные негативные последствия, не учтенные в проекте СКИОВО, включая НДВ, после утверждения СКИОВО, включая НДВ_________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.5 Ваша оценка проекта СКИОВО, включая НДВ___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.6 Ваши вопросы, замечания, пожелания, предложения______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Приложения к опросному листу: Наименование приложения________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________на _____листах.

(заполняется при наличии у участника опроса замечаний, предложений, вопросов на отдельных листах)

Дата _________________

Подпись________________