Приложение 12

Форма Акта о выборе земельного участка

Акт № _____

о выборе сформированного земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории

городского округа Новокуйбышевск Самарской области

от «____»__________20____ г.

В соответствии с пунктом 17 Порядка постановки на учёт граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, имеющего трёх и более детей)

_________________________________________________паспорт__________№__________

(серия) выдан ________________________________________________________________________

(орган и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

учетный номер в реестре учета граждан, имеющих трёх и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, ________ (далее – Заявитель) и комиссия по проведению процедуры выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории городского округа Новокуйбышевск, подписали настоящий Акт о нижеследующем.

Заявителем в присутствии комиссии по проведению процедуры выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории городского округа Новокуйбышевск (далее – комиссия) с целью предоставления Заявителю осуществлен выбор земельного участка площадью _______ кв. м (кадастровый номер) _____________________________, расположенного по адресу:

Самарская область, г.о.Новокуйбышевск, ___________________________________ _____________________________________________, участок №_____ под ____________________

____________________________________________________________________________________.

_________________ ______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

________________________ _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________ _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________ ______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________ ______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия члена комиссии)