Приложение 2

№

от

Приложение № 2

к административному регламенту

В администрацию городского

округа Новокуйбышевск

Образец заполнения заявления о переустройстве и (или) перепланировки нежилого помещения

В администрацию городского

округа Новокуйбышевск

о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от Иванова Ивана Ивановича

паспорт: серия 38 00 № 123456, выдан УФМС по Самарской области 01.02.2003 г.

проживающего по адресу: Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Островского, д.3, кв. 54, тел: 89895______________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: Самарская область,

г. Новокуйбышевск, ул. Миронова, д. 24 (поз. 45,46,47, 18)

Прошу разрешить переустройство и перепланировку

нежилого помещения, занимаемого на основании свидетельства о

о государственной регистрации права серия 63-АБ № 234567,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.

Планируется проводить следующие виды работ:

___1. разбор ненесущих перегородок в поз. 47;____________________________

___2. Устройство новых перегородок в поз. 45, 47_________________________

___3. Замена и перенос сантехнического оборудования в поз. 18_____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с «22» февраля 2014 г.

по «22» февраля 2015 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 9.00 по 18.00 часов в будние дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить доступ в помещение должностным лицам администрации городского округа Новокуйбышевска для проведения контроля за ходом работ по переустройству и (или) перепланировке нежилого помещения;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) свидетельство о государственной регистрации права серия 63-АБ № 234567

(нотариально завершенная копия)	на	1	листах;
перепланируемое нежилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения, подготовленный и оформленный в установленном порядке проектной организацией, имеющей соответствующее свидетельство саморегулируемой организации о допуске к таким видам работ;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения, выданный органом технической инвентаризации, по состоянию на 30.01.2014 г.;

4) письменное согласие собственника на переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения (в случае, если заявителем является уполномоченный собственником арендатор (наниматель) нежилого помещения;

5) заключение органа исполнительной власти Самарской области, специально уполномоченного в области государственной охраны, сохранения, использования и популяризации объектов культурного наследия, о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения, если такое помещение или многоквартирный дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры;

6) письменное согласие всех собственников помещений в многоквартирном доме в случае, если переустройство и (или) перепланировка осуществляются в соответствии со статьей 40 Жилищного кодекса Российской Федерации;

7) иные документы:

Подписи лиц, подавших заявление :

“	01	”	февраля	20	14	г.			И.И. Иванов
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

“		”		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

“		”		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

“		”		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)