Приложение 1

Приложение № 1 к постановлению администрации городского округа Новокуйбышевск «О внесении изменений
в Постановление администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013 «Об утверждении
административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство
земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск»» №___ от________ 2014

Приложение № 2 к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по выдаче

разрешений на производство земляных работ на

территории городского округа Новокуйбышевск,

утвержденному Постановлением администрации

городского округа Новокуйбышевск

№3394 от 22.10.2013

Руководителю Управления

административно-контрольной работы

администрации городского округа

Новокуйбышевск

Заявление о получении разрешения на производство земляных работ

от__________ 20__ г.

От____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ по объекту:

Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,_____________________________________

Вид работ_______________________________________________________________

(устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)
Род вскрываемого покрытия (м²)_______________________________________________

(грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)

Работа производится силами_________________________________________________

(подрядной организации, собственными силами)

Сроки работ:    начало "___ "___________ 20___ г. окончание "__ "___________ 20___ г.

Сведения об ответственном лице, осуществляющем работы:

1.Ф.И.О.:_______________________________________________________________

2.    Должность:____________________________________________________________

3.    Адрес:_______________________________________________________________

4.    Контактный телефон:______________________________________________________

Сведения о лице, уполномоченном сдать объект после восстановления

благоустройства:

1.Ф.И.О.:_______________________________________________________________

2.    Должность:____________________________________________________________

3.    Адрес:_____________________________________________________ ._________

4.    Контактный телефон:_____________________________________________________ -

Обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 21.11.2012 г., Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.

Твердое покрытие проезжей и пешеходной части, тротуаров улицы, зеленые
насаждения и благоустройство будут восстановлены до "____ "__________ 20___ г.

Приложение к заявлению:

- Письмо (заявление) с просьбой о получении разрешения на производство земляных работ; -

- Схема организации работ (с привязкой к местности и экспликацией ситуационного плана, с указанием границ участка работ);

- Фотографии места проведения земляных работ до начала проведения таких работ;

- Копия доверенности, в случае если от имени юридического лица заявление подает лицо, не имеющее право действовать без доверенности;

Заявитель:________________ (__________________ )_________________ ;

(Подпись)                         (Ф.И.О.)               (должность)

Лицо, осуществляющее работы:______________ (_______________ )_______________ ;

(Подпись)                               (Ф.И.О.)                   (должность)

Лицо, ответственное за сдачу объекта после восстановления благоустройства:

____________________________ (________________ )__________________ •

(Подпись)                               (Ф.И.О.)                   (должность)

Нижеуказанные графы заполняются при направлении заявления и документов посредством почтового отправления или электронной почты

Прошу бланк разрешения направить____________________________________________

(почтовым отправлением, по электронному адресу)

Оригиналы копий приложений обязуюсь предоставить вместе с оригиналом согласованного бланка разрешения на производство земляных работ.