Приложение 1

Приложение №1
к постановлению администрации г.о.Новокуйбышевск
 от ___________________ №______
 Приложение №1
 к Положению «Об именных премиях главы
городского округа Новокуйбышевск для одаренных детей и подростков
 от ___________________ №______

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

кандидата, выдвигаемого на присуждение именной премии главы городского округа Новокуйбышевск для одаренных детей и подростков

Номинация__________________________________________________________

(учебно-исследовательская деятельность, художественное творчество, любительский спорт, туризм, техническое,

прикладное (народное) творчество)

Наименование конкурсных мероприятий, по итогам которых выдвигается кандидат, достижения кандидата _____________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о кандидате:

Ф.И.О.______________________________________________________________

Место учебы ________________________________________________________

(полное наименование учреждения в соответствии с уставом (положением), класс)

Дата рождения_______________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт) ____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес проживания ___________________________________________________

Контактные телефоны_________________________________________________

Сведения о родителях_________________________________________________

(Ф.И.О. законных представителей, место работы, должность)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Наименование _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные телефоны_________________________________________________

Руководитель _________________                 ______________________

                            Подпись                                                 Ф.И.О. руководителя

М.П.  

Дата подачи представления «___»____________20_____г.[1]

[1] Подпись руководителя, дата подачи представления и печать заявителя обязательны.