Бланк заявления на выдачу архивной копии документа

В архивный отдел администрации

городского округа Новокуйбышевск

от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________

проживающего(-й) _______________________ (почтовый адрес заявителя)

________________________________________

________________________________________

Телефон ________________________________

Паспорт серии ________ № ________________,

выдан __________________________________

________________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу предоставить архивную копию (архивную выписку из) _____________

(наименование,

___________________________________________________________________

номер, дата, название документа)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Количество экземпляров: _____________________________________________

Способ получения: __________________________________________________                                                 (лично, по почте)

Подписывая заявление, я даю согласие на обработку представленных персональных данных в течение неограниченного срока с целью обеспечения предоставления муниципальной услуги (Федеральный закон от 27.02.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»).

(дата)______________________(подпись)_______________________