Бланк на выдачу информационного письма, тематического перечня, тематической подборки копий архивных документов, тематического обзора архивных документов

В архивный отдел администрации

городского округа Новокуйбышевск

от ______________________________________ 

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________

проживающего(-й) _______________________ 

(почтовый адрес заявителя)

________________________________________

________________________________________

Телефон ________________________________

Паспорт серии ________ № ________________,

выдан __________________________________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу подготовить (информационное письмо, тематический перечень, тематическую подборку копий архивных документов, тематический обзор архивных документов) _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(тема, вопрос, событие, факт, хронологические рамки)

Способ получения: __________________________________________________                                                 (лично, по почте)

Подписывая заявление, я даю согласие на обработку представленных персональных данных в течение неограниченного срока с целью обеспечения предоставления муниципальной услуги (Федеральный закон от 27.02.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»).

(дата)_______________(подпись)______________________