Приложение 1

Приложение № 1 к постановлению администрации городского округа Новокуйбышевск «О внесении изменений в Постановление администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013 «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск»» № 918    от  16.03.2015                                                 

Приложение № 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденному Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск

№ 3394 от 22.10.2013

Руководителю Управления

                                   административно-контрольной работы

                                    администрации городского округа                    

                               Новокуйбышевск 

 ____________________

 Заявление 

 о получении разрешения на производство земляных работ

                                                                                                            от ___________ 20__ г.

	 От _____________________________________________________________________________

	 ________________________________________________________________________________

	 ________________________________________________________________________________

	                     (Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

	                Прошу выдать разрешение на производство земляных работ по объекту:

	 Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,________________________________________

	 Вид работ________________________________________________________________________

	                                (устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)

	 Род вскрываемого покрытия (м2) ____________________________________________________

	 ________________________________________________________________________________

	                                                              (грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)

Сроки работ:    начало "___" ____________ 20___ г.  окончание "___" _____________ 20___ г.

Контактные данные заявителя:

	 1. Адрес места нахождения (места жительства для физического лица):____________________

	 ________________________________________________________________________________

	 2. Контактный телефон:____________________________________________________________

	 3. Ф.И.О. ответственного лица ______________________________________________________

4. ИНН (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) __________________________ 

	                Обязуюсь  соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № ____ от ___________г., Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013.

	                Подтверждаю,   что   данный   объект  полностью  обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.

	                Твердое  покрытие  проезжей и пешеходной части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и благоустройство будут восстановлены до "___" ___________ 20___ г.

Приложение к заявлению:

- Схема организации работ (с привязкой к местности и экспликацией ситуационного плана, с указанием границ участка работ);

- Фотографии места проведения земляных работ до начала проведения таких работ;

- Копия доверенности, в случае если от имени юридического лица заявление подает лицо, не имеющее право действовать без доверенности;

Заявитель: __________________(_____________________)____________________;

	                                         (Подпись)                                          (Ф.И.О.)                          (должность)

Нижеуказанные графы заполняются при направлении заявления и документов посредством почтового отправления или электронной почты

Прошу бланк разрешения направить_________________________________________________

                                                                       (почтовым отправлением, по электронному адресу)

Оригиналы копий приложений обязуюсь предоставить вместе с оригиналом согласованного бланка разрешения на производство земляных работ.