Приложение 1
Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги «Распределение и выдача путёвок на
санаторно-курортное лечение работникам организаций
бюджетной сферы городского округа Новокуйбышевск»
Руководителю __________________
от специалиста _________________
_____________________________________
_____________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
дом. тел._____________________________
паспортные данные___________________
_____________________________________
Заявление
Прошу Вас предоставить путевку на санаторно-курортное лечение как работнику бюджетной сферы.
«_____»___________20___г. Подпись_______________
Путевку получил_________________ Стоимость путёвки___________ руб.
Путевку предоставил_____________
Наименование санатория _____________________________________
Дата заезда «_____»_______________ 20___ г.
Я, ___________________________________________________________________________ работник бюджетной сферы _____________________________________________________
согласна на передачу моих персональных данных, используемых для выделения путевки на санаторно-курортное лечение.
«_____»___________20___г. Подпись_______________
Количество показов: 1088
| Приложения |
Страницы:
