Приложение 1

№

от

Руководителю Управления

                                   административно-контрольной работы

                                    администрации городского округа                    

                                                           

Заявление

о получении разрешения на производство земляных работ

                                                                                                      

  От

_____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________                     (Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)                  Прошу выдать разрешение на производство земляных работ по объекту:   Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,________________________________________ Вид работ________________________________________________________________________                                (устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.) Род вскрываемого покрытия (м²) ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________                                                              (грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)

 

Сроки работ:    начало "___" ____________ 20___ г.  окончание "___" _____________ 20___ г.

 

Контактные данные заявителя:

1. Адрес места нахождения (места жительства для физического лица):____________________ ________________________________________________________________________________ 2. Контактный телефон:____________________________________________________________ 3. Ф.И.О. ответственного лица ______________________________________________________

4. ИНН (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) __________________________ 

               Обязуюсь  соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № ____ от ___________г., Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013.                Подтверждаю,   что   данный   объект  полностью  обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.                Твердое  покрытие  проезжей и пешеходной части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и благоустройство будут восстановлены до "___" ___________ 20___ г.

 

Приложение к заявлению:

- Схема организации работ (с привязкой к местности и экспликацией ситуационного плана, с указанием границ участка работ);

- Фотографии места проведения земляных работ до начала проведения таких работ;

- Копия доверенности, в случае если от имени юридического лица заявление подает лицо, не имеющее право действовать без доверенности;

 

Заявитель: __________________(_____________________)____________________;

	                                         (Подпись)                                          (Ф.И.О.)                          (должность)

 

Нижеуказанные графы заполняются при направлении заявления и документов посредством почтового отправления или электронной почты

 

Прошу бланк разрешения направить_________________________________________________

                                                                       (почтовым отправлением, по электронному адресу)

 

 

Оригиналы копий приложений обязуюсь предоставить вместе с оригиналом согласованного бланка разрешения на производство земляных работ.