Приложение 1

Приложение N 1

к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении  жилого помещения

 в муниципальном специализированном  жилом доме

системы социального обслуживания населения

«Дом ветеранов»

В администрацию городского округа

Новокуйбышевск Самарской области

от _____________________________________

                                                                                                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающего:___________________________________

     Прошу предоставить жилое помещение, состоящее из: ______________________________ квартиры______                                                                                                                                                                                                                                                            (указать: отдельную или коммунальную)

В соответствии с Порядком предоставления жилых помещений в муниципальном специализированном жилом доме системы социального обслуживания населения «Дом ветеранов», утвержденным Решением Думы городcкого округа Новокуйбышевск № 428 от 24.01.2008г. имею право на вселение в «Дом ветеранов», отношусь к категории ______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) и состою в очереди в городском округе Новокуйбышевск с _______________________

Учетное дело №_______

Состав семьи ______чел.

Заявитель______________________________________________________________________

Члены семьи________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ 

С условиями проживания, пользования жилыми помещениями в «Доме ветеранов» ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. 

        (Ф.И.О. Заявителя)                                               (Подпись заявителя)                                                                                                      (Дата)

Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)

ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении  жилого помещения

 в муниципальном специализированном  жилом доме

системы социального обслуживания населения

«Дом ветеранов»

В администрацию городского округа

Новокуйбышевск Самарской области

от ____Сидорова Андрея Юрьевича_______

                                                                                                               (фамилия, имя, отчество заявителя) 

       проживающего: ул. Островского, д. 2, кв. 7

 Прошу предоставить жилое помещение, состоящее из: ___отдельной однокомнатной ____ квартиры____                                                                                                                                                                                                                                                            (указать: отдельную или коммунальную)

В соответствии с Порядком предоставления жилых помещений в муниципальном специализированном жилом доме системы социального обслуживания населения «Дом ветеранов», утвержденным Решением Думы городcкого округа Новокуйбышевск № 428 от 24.01.2008г. имею право на вселение в «Дом ветеранов», отношусь к категории ______________ 

______Участник ВОВ _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) и состою в очереди в городском округе Новокуйбышевск с __05.02.2008г._____

Учетное дело №__3010___

Состав семьи  _1_ чел.

Заявитель___Сидоров Андрей Юрьевич_______________________________________________

Члены семьи_____нет_______________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 С условиями проживания, пользования жилыми помещениями в «Доме ветеранов» ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_________Сидоров А.Ю.________                                                     ___________________________                                              ___10.01.2013г.____

                      (Ф.И.О. Заявителя)                                                                                    (Подпись заявителя)                                                                            (Дата)

Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)