Приложение 6
Приложение № 6
к административному регламенту
__________________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки) _________________________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ________________________
___________________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, ____________________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" ____________ ____ г., государственный жилищный сертификат для
приобретения жилого помещения на территории _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" ________________ ____ г., проживает по адресу ________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" _____________ ____ г.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение
__________________________________________________________________________,
социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для
приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых
помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "__" _________ ____ г.
в ____________________________________.
(место постановки на учет)
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для
постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами
моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)
членам моей семьи на праве собственности:
|
N |
Фамилия, |
Родственные |
Почтовый |
Вид, общая |
Основание |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской
Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых
помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая
государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи
___________________________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения
___________________________________________________________________________
денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,
дата и сумма выплаты,
__________________________________________________________________________.
в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,
выдавший сертификат, серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность):
|
N |
Фамилия, |
Родственные |
Почтовый |
Вид, общая |
Гражданско-правовая |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений
в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую
службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной
регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку
персональных данных.
Я, ___________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных
мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не
соответствующих действительности и послуживших основанием для получения
государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного
сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
________________________ _______________ ______________
(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:
1) __________________________________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
2) __________________________________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
3) __________________________________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
4) __________________________________ _____________.
(ф.и.о.) (подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)
Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.
ОБРАЗЕЦ
Главе городского округа Новокуйбышевск А.А.Коновалову
(руководителю органа местного самоуправления,подразделения)
от гражданина(ки) _Иванова И.И.____________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей)по адресу _г.Новокуйбышевск______
__ул.Миронова, 100-100_____________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, __Иванову Ивану Ивановичу____________________________,
(ф.и.о.)
паспорт _36 00 № 001002_, выданный _ОВД г.Новокуйбышевска__________________
"_20_" ___04_______ _2000 г., государственный жилищный сертификат для
приобретения жилого помещения на территории ____Самарской области__________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _Иванова Мария Петровна, 10.04.1960г.____________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт ___36 00 № 001003______, выданный ОВД г.Новокуйбышевска
"_20_" _04_____________ _2000_ г., проживает по адресу г.Новокуйбышевск___
__ул.Миронова, 100-100____________________________________________________;
дети:
_сын — Иванов Дмитрий Иванович, 01.05.1985г.______________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _______36 01 №123456_________, выданный
ОВД г.Новокуйбышевска__________________________ "_15_" __05______ 2001 г.,
проживает по адресу __г.Новокуйбышевск, ул.Миронова, 100-100______________;
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" _____________ ____ г.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 21.03.2006 № 153 отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории ___вынужденный переселенец_______________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение
__________________________________________________________________________,
социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для
приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых
помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "_21_" _05_____1999_г.
в _________г.Новокуйбышевске_____.
(место постановки на учет)
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для
постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами
моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)
членам моей семьи на праве собственности:
|
N |
Фамилия, |
Родственные |
Почтовый |
Вид, общая |
Основание |
|
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
|
2 |
- |
- |
- |
- |
- |
|
3 |
- |
- |
- |
- |
- |
II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской
Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых
помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая
государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи
___________не получались___________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения
___________________________________________________________________________
денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,
дата и сумма выплаты,
__________________________________________________________________________.
в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,
выдавший сертификат, серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность):
|
N |
Фамилия, |
Родственные |
Почтовый |
Вид, общая |
Гражданско-правовая |
|
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
|
2 |
- |
- |
- |
- |
- |
|
3 |
- |
- |
- |
- |
- |
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений
в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую
службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной
регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку
персональных данных.
Я, ____Иванов Иван Иванович___________________________________________,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных
мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не
соответствующих действительности и послуживших основанием для получения
государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного
сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
__Иванов Иван Иванович___ _______________ __13.03.2013г.__
(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:
1) __Иванова Мария Петровна__________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
2) __Иванов Дмитрий Иванович_________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
3) __________________________________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
4) __________________________________ _____________.
(ф.и.о.) (подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __копии документов, удостоверяющих личность____________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) __копия свидетельства о браке, о рождении______________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) __справка с места жительства___________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) __лицевой финансовый счет______________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)
Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.
Количество показов: 1056
| Приложения |
Страницы:
