Заявление о выкупе подарка

В кадровую службу администрации

городского округа Новокуйбышевск

от

                                    _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью

                                                (при наличии),

                                    _______________________________________

                                      замещаемая должность и структурное

                                                подразделение

Заявление о выкупе подарка

Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального

___________________________________________________________________________

   мероприятия, место и дату его проведения, место и дату командировки)

    Подарок _______________________________________________________________

                                (наименование подарка)

сдан по акту приема-передачи N _________________ от "__" __________ 20__ г.

в _________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения администрации)

    "__" __________ 20__ г.          _____________ _______________________

                                       (подпись)     (расшифровка подписи)