Приложение 3

Приложение №3

к постановлению администрации

городского округа

от 01 августа 2016 г. №  2001

АКТ

проверки жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа

г.о. Новокуйбышевск                                              «___»___________20___г.

Председатель Комиссии:

_______________________________________________________________ 

(Ф.И.О., должность)

Комиссия в составе:

1.     _____________________________________________________________ 

(Ф.И.О., должность)

2.     _____________________________________________________________ 

(Ф.И.О., должность)

3.     _____________________________________________________________ 

(Ф.И.О., должность)

4.     _____________________________________________________________ 

(Ф.И.О., должность)

5.     _____________________________________________________________ 

(Ф.И.О., должность)

6.     _____________________________________________________________ 

(Ф.И.О., должность)

1. Проверила жилищные условия гражданина _________________________ 

________________________________________________________________, 

(Ф.И.О.)

проживающего в квартире №______, доме №_______ по ул._____________ и установила следующее: ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________ 

2. Гражданину ____________________________________________________ 

(Ф.И.О.)

жилое помещение предоставлено по договору найма специализированного жилого помещения  для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и лиц из их числа  №________ от «___»________20____г.  

3. Кто проживает на данной жилой площади:

 4.     Состояние жилого помещения:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  

 5.     Дополнительные данные о гражданине: __________________________ 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  

 6.     Заключение:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  

 Председатель Комиссии:

_______________________ 

                  М.П.

 Подписи членов Комиссии:

1.     ______________________________________ 

2.     ______________________________________  

3.     ______________________________________

4.     ______________________________________

5.     ______________________________________

6.     ______________________________________