Приложение 3
Приложение № 3
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции по
осуществлению муниципального земельного контроля
на территории городского округа Новокуйбышевск
в отношении физических лиц, юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
______________________ ________________________ _______________________
(место составления акта) (дата составления акта) (время составления акта)
Администрация городского округа Новокуйбышевск
УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО-КОНТРОЛЬНОЙ РАБОТЫ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА НОВОКУЙБЫШЕВСК
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Управление АКР)
Островского ул., д. 2 , Новокуйбышевск, 446206
Тел./ факс (84635) 6-21-51, 6-12-15, 6-00-18
Е-mail: uakr@nvkb.ru
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля физического лица
№ _________
___________________ 20____г. по адресу: ____________________________________________________________________________
(указывается дата и место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________________________
(дата и номер распоряжения о назначении проверки)
была проведена _______________________ проверка в отношении физического лица:
(плановая, внеплановая/документарная, выездная)
(фамилия, имя и отчество физического лица, уполномоченного представителя физического лица с указанием места жительства, номера телефона)
Продолжительность проверки:
(указывается продолжительность проверки, при документарной проверке - в днях, при выездной – в часах/минутах)
Акт составлен:
(наименование органа муниципального контроля, Ф.И.О., должность лица, составившего акт)
Лица, присутствующие при осмотре земельного участка и составлении акта:______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности (при наличии)
Сведения об уведомлении проверяемого лица о проведении проверки:_________________
Сведения о земельном участке, на котором проводилась проверка:_____________________________________________________________________
(адрес, кадастровый номер, правоустанавливающие и правоудостоверяющие документы на земельный участок)
Земельный участок используется:_________________________________________________
(Ф.И.О. лица, использующего земельный участок)
В ходе проведения проверки:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание процедуры проведения проверки)
Объяснения проверяемого лица: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о выявленных правонарушениях:___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются выявленные правонарушения с указанием нормативных правовых актов, либо указание о том, что правонарушения не выявлены)
Прилагаемые документы: _______________________________________________________
Подписи лиц, присутствующих при проведении проверки:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. подпись)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, время, подпись проверяемого лица)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)
Количество показов: 544