Приложение 3

Приложение № 3

к Административному регламенту по 

предоставлению муниципальной  услуги

 «Заключение договора на размещение 

нестационарного торгового объекта   в целях 

использования земель или земельных участков 

на территории городского округа 

Новокуйбышевск, находящихся в 

муниципальной собственности, а также 

земельных участков государственная 

собственность на которые не разграничена, 

для размещения нестационарных торговых объектов 

без предоставления  земельных участков и 

установления в отношении них сервитута без 

проведения аукциона»

ЗАЯВЛЕНИЯ

О размещении нестационарного торгового объекта на землях или земельных участках  государственная собственность на которые не разграничена или находящихся в муниципальной собственности

Главе городского округа Новокуйбышевск

_____________________________________________________

(наименование  органа местного самоуправления,

_____________________________________________________

уполномоченного на распоряжение земельными участками,

_____________________________________________________

находящимися в государственной или

муниципальной собственности)

_____________________________________________________

(И.О.Фамилия)

_____________________________________________________

(для юридических лиц: наименование, местонахождение,

ОГРН, ИНН <1>

_____________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя

и отчество (при наличии);

_____________________________________________________

дата и место рождения, адрес места жительства

(регистрации);

_____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_____________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего документ, СНИЛС)

_____________________________________________________

(контактные данные: номер телефона, факс,

_____________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес эл. почты для связи)

Заявление

    Прошу  предоставить  право  разместить нестационарный  торговый объект, предусмотренный   схемой  размещения  нестационарных  торговых  объектов  и имеющий следующее описание:

    местоположение НТО: ____________________ (указывается кадастровый номер земельного  участка  (если имеется) или координаты характерных точек границ данного  места  размещения  НТО,  в  соответствии   со  схемой   размещения нестационарных торговых объектов);

    площадь места размещения НТО: _________________________________________

(указывается  в  квадратных  метрах  в  соответствии  со схемой  размещения нестационарных торговых объектов);

    местонахождение: ______________________________________________________

(указывается адрес НТО при его наличии в соответствии  со схемой размещения нестационарных торговых объектов).

    Вид нестационарного торгового объекта: ________________________________

(указать "сезонный" или "несезонный").

    Специализация  нестационарного торгового объекта: _____________________

(указывается  специализация  нестационарного  торгового  объекта  с  учетом требований  к такой  специализации,  установленных  муниципальным  правовым актом   соответствующего    муниципального    образования.    Специализация нестационарного  торгового  объекта  не  может  противоречить  утвержденной схеме размещения нестационарных торговых объектов).

    Прошу  предоставить  право  разместить  указанный  выше  нестационарный торговый  объект  без  проведения  аукциона.

    Прошу  предоставить  право  разместить  указанный  выше  нестационарный торговый объект на  ______________ (указывается  срок  в месяцах или днях в пределах  продолжительности  сезона,  предусмотренного нормативным правовым актом  органа местного самоуправления, но не более 6 месяцев) <2>.

    Основанием заключения договора на размещение  нестационарного торгового объекта  без  проведения аукциона является _______________________ (указывается основание  для заключения такого договора, предусмотренное частью 12 или 13 статьи 5 Закона Самарской области "О государственном регулировании торговой деятельности  на территории Самарской области") <3>.

    Настоящим    заявлением    выражаю    волеизъявление    о    реализации преимущественного   права   на    заключение    договора   на    размещение нестационарного торгового объекта без проведения аукциона  в соответствии с частью 11 статьи 5    Закона    Самарской    области    "О  государственном регулировании  торговой  деятельности  на  территории  Самарской области" в связи  с  завершением  действия  договора  на  размещение   нестационарного торгового объекта от _______________________ N __________ (указывается дата и номер соответствующего договора) <4>.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________.

    Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных   данных <5>.

_______________       _____________________________________________________

  (подпись)             (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя)

      М.П.            _____________________________________________________

(при наличии печати)      (наименование должности либо  указание на то,

                               что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

    --------------------------------

    <1> ОГРН и ИНН не указываются  в отношении иностранных юридических лиц.

    <2> Данный  абзац  указывается  в случае,  если заявитель обращается за заключением  договора  на  размещение  сезонного  нестационарного торгового объекта.

    <3> Данный  абзац  указывается  в  случае, если заявитель обращается за заключением  договора  на размещение  нестационарного торгового объекта без проведения  аукциона на  основании части 12 или 13 Закона Самарской области "О  государственном  регулировании   торговой  деятельности  на  территории Самарской области".

    <4> Данный  абзац  указывается  в случае,  если заявитель обращается за заключением  договора  на размещение  нестационарного торгового объекта без проведения  аукциона  не  позднее  чем за  30 календарных дней до окончания срока действия договора на размещение несезонного нестационарного торгового объекта  на основании части 11 Закона Самарской области  "О государственном регулировании торговой деятельности на территории Самарской области".

    <5> Указывается  в  случае,  если  заявителем  является  индивидуальный предприниматель.