Приложение 1
Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на производство земляных работ на территории муниципального образования»
Руководителю Управления
административно-контрольной работы
администрации городского округа
Новокуйбышевск
____________________
Заявление
о получении разрешения на производство земляных работ
от ___________ 20__ г.
От _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Прошу выдать разрешение на производство земляных работ по объекту:
Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,________________________________________
Вид работ________________________________________________________________________
(устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)
Род вскрываемого покрытия (м2) ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)
Сроки работ: начало "___" ____________ 20___ г. окончание "___" _____________ 20___ г.
Контактные данные заявителя:
1. Адрес места нахождения (места жительства для индивидуального предпринимателя, физического лица):________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Контактный телефон:____________________________________________________________
3. Ф.И.О. ответственного лица ______________________________________________________
4. ИНН (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) __________________________
Обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 12.11.2012 г. Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № _____ от ________2016.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.
Твердое покрытие проезжей и пешеходной части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и благоустройство будут восстановлены до "___" ___________ 20___ г.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных» для целей выдачи разрешения на производство земляных работ.
Приложение к заявлению:
- Схема организации работ (с привязкой к местности и экспликацией ситуационного плана, с указанием границ участка работ);
- Фотографии места проведения земляных работ до начала проведения таких работ;
- Копия доверенности, в случае если от имени юридического лица заявление подает лицо, не имеющее право действовать без доверенности;
- График производства работ.
Заявитель: __________________(_____________________)____________________;
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)
Прошу проект Разрешения и Разрешение, подписанное уполномоченным лицом, выдать лично:
Заявитель: __________________(_____________________)____________________;
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)
Количество показов: 889
| Приложения |
Страницы:
