Муниципальное образовательное учреждение
дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области
«Детско-юношеская военно – спортивная школа «Отчизна»
    ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
получателя муниципальной услуги МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна»
   

ФОТО

Фамилия ____________________________________________                                                                                 Имя ________________________________________________   Отчество ___________________________________________ Дата и место рождения ______________________________                                                                                        _____________________________________________________                                                Адрес местожительства_____________________________                                                                                                                                                                                          _____________________________________________________   Тел. дом._____________________________________________   Тел. сот. _____________________________________________   Тел. сот. родителя (законного представителя) _______________________________________

  Место учёбы: ____________________________________________________
  Характеристика от общеобразовательного учреждения (кратко: особенности характера, общительность, отношения с педагогами):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                    М.П.                                                   Директор _______________________
                                                                        Классный руководитель ______________    
      СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ / ОПЕКУНОВ / С РЕШЕНИЕМ РЕБЕНКА     
           ЗАНИМАТЬСЯ В МОУ ДО ДЮВСШ «ОТЧИЗНА»
  Отец / ф.и.о полностью / ______________________________________ / Подпись / _______________
Мать / ф.и.о. полностью / _____________________________________ / Подпись / _______________
Опекун / ф.и.о .полностью/_____________________________________ / Подпись / _______________
Занятость в других секциях, кружках, клубах_________________________________
  Имеет ли судимость, приводы в милицию, поставлен ли на учет и где _________________________ _____________________________________________________________________________________
    Результаты медицинского осмотра и допуска к занятиям
  1 год обучения
  Участковый (подростковый) врач ______________/ Подпись / Группа здоровья_________________
Общее заключение_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________/дата/ «____»_________________20___г.
  Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса:   с     «____» ______________20___г.   по   «____» ______________20____г.
    Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск __________________________________
                                                                                             Не допуск ______________________________
2 год обучения
  Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса:   с     «____» ______________20___г.    по   «____» ______________20____г.
  Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск _________________________________
                                                                                             Не допуск _____________________________
3 год обучения
  Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса:   с     «____» ______________20___г.    по   «____» ______________20____г.
    Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск _________________________________
                                                                                             Не допуск _____________________________