Приложение 1
Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Предоставление порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Новокуйбышевск»
Главе городского округа Новокуйбышевск
_____________________________________________
(наименование руководителя и уполномоченного органа)
_____________________________________________
для юридических лиц: наименование, место нахождения,
_____________________________________________
ОГРН, ИНН
_____________________________________________
Ф.И.О. контактного лица, тел._________, сот. тел._____
____________________________________________
для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество,
_____________________________________________
дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации)
_____________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
_____________________________________________
(наименование, серия и номер, дата выдачи,
наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________
номер телефона, факс
_____________________________________________
почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении порубочного билета
и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников
Прошу предоставить порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников (указывается нужное) для удаления деревьев и кустарников на следующем земельном участке / на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное) в целях:
1) строительства (реконструкции) на данном земельном участке (земле);
2) удаления аварийных, больных деревьев и кустарников;
3) обеспечения санитарно-эпидемиологических требований к
(указывается нужное или цель не указывается вообще, если предполагается использование земли (земельного участка) без предоставления и установления сервитута).
Кадастровый номер земельного участка: ____________________ (если имеется)
Местоположение земельного участка (участка земли, государственная собственность на которую не разграничена): ____________________ (указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии с его кадастровым паспортом, если он имеется; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории).
Площадь земельного участка (земли)_______________кв. м (указывается площадь земельного участка (земли): площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет)
Приложения:
1)
2)
3)
4)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.
|
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, |
|
|
|
М.П. |
|
наименование должности подписавшего лица либо указание |
(для юридических |
|
|
лиц) |
|
на то, что подписавшее лицо является представителем по |
|
|
|
|
|
доверенности) |
Количество показов: 1302