Приложение 1

№

от

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги «Распределение и выдача путёвок на санаторно-курортное лечение работникам организаций бюджетной сферы городского округа Новокуйбышевск»
                                                                       


                                                                        Руководителю      __________________
                                                               от  специалиста  ________________
                                                        _____________________________________ 
                  _____________________________________
                                                    проживающего (ей) по адресу:  
                                                        _____________________________________
                                                      дом. тел._____________________________
                               паспортные данные___________________
                 _____________________________________
         

                                         
Заявление

              Прошу Вас предоставить путевку на санаторно-курортное лечение как работнику бюджетной сферы.



 «_____»___________20___г.                                   Подпись_______________





Путевку получил_________________                         Стоимость путёвки___________ руб.

Путевку предоставил_____________


Наименование  санатория _____________________________________ 

Дата заезда «_____»_______________ 20___ г. 

Я, ___________________________________________________________________________ работник бюджетной сферы _____________________________________________________
согласна на передачу моих персональных данных, используемых для выделения путевки на санаторно-курортное лечение.


«_____»___________20___г.                                   Подпись_______________