Приложение 2
Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на осуществление земляных работ на территории муниципального образования»
Разрешение №
на производство земляных работ
От____ ___________20___ г. г. Новокуйбышевск
Действительно до_____ __________ 20____ г.
В соответствии с Правилами благоустройства и озеленения территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденными решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 382 от 18.10.2017 г., Административным регламентом предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск №_____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)
разрешается производство земляных работ по адресу:
Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,___________________________
Вид работ______________________________________________________ (устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)
Род вскрываемого покрытия (м2) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ (грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)
По заявлению №____от ____ _________201__:
При выполнении следующих условий:
Работы выполнять согласно проекта, СНиП и ТУ.
Место работ оградить.
Грунт вывезти.
Без сноса зеленых насаждений.
Без изменения расположения сетей инженерно – технического обеспечения.
При изменении расположения сетей инженерно–технического обеспечения предоставить справку о выполнении топографической съёмки.
Асфальтовое покрытие восстановить.
Благоустройство восстановить до* ______ г.
Без вскрытия проезжей части ул.
Вскрытие проезжей части ул.________________________________________выполнять по постановлению (распоряжению) администрации городского округа
*-благоустройство принимается по акту
Производство работ и сроки согласованы:
___________________________________ ______________ _______________ __________
(наименование согласовывающей организации) (подпись) (должность) Ф.И.О.
Дата подготовки бланка_________________________
Дата выдачи бланка___________________________
Дата поступления в Управление АКР настоящего бланка разрешения, согласованного всеми организациями __________________________
Заявитель__________________________/_______________(_______________)__________
(наименование организации) (подпись) должность Ф.И.О.
Специалист, подготовивший бланк/____________(__________________)________________________________________
(подпись) должность Ф.И.О.
Руководитель
Управления АКР _________________
Количество показов: 201
| Приложения |
Страницы:
