Приложение 5

Приложение N 5

к Административному регламенту

Администрации городского округа

Новокуйбышевск Самарской области

по предоставлению муниципальной услуги

"Заключение соглашений о перераспределении

расположенных на территории городского округа

Новокуйбышевск земель и (или) земельных участков,

государственная собственность на которые не разграничена,

или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности,

и земельных участков, находящихся в частной собственности"

Бланк администрации городского округа

______________________________________

наименование и почтовый адрес

получателя муниципальной услуги

(для юридических лиц)

______________________________________

Ф.И.О., почтовый адрес получателя

муниципальной услуги

(для физических лиц)

Уведомление

о регистрации запроса (заявления),

направленного по почте (в электронной форме)

"___" ___________ 20__ г.

   (дата)

Ваше заявление (уведомление) о перераспределении расположенных на территории городского округа Новокуйбышевск земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности, направленное Вами в наш адрес по почте (в электронной форме), принято

"____" ______________ 20__ г. и зарегистрировано N ________.

Специалист _______________________

Руководитель                                          _________   _____________________

(уполномоченное лицо)                            (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.