Приложение 4

Приложение № 4

к Административному регламенту

администрации городского округа

Новокуйбышевск Самарской области

по предоставлению муниципальной услуги

«Утверждение схемы расположения земельного участка

или земельных участков на кадастровом плане территории

в целях образования земельных участков из земель или земельных участков,

государственная собственность на которые не разграничена,

или находящихся в муниципальной собственности»

Руководителю администрации городского округа

___________________________________

(наименование руководителя)

___________________________________

Наименование, юридический

и почтовый адреса,

______________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты - для

юридических лиц,

______________________________________

Ф.И.О., адрес регистрации

______________________________________

(места жительства, СНИЛС) - для физических лиц

______________________________________

______________________________________

номер телефона, факс

______________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Запрос (заявление)

    Прошу   предоставить   муниципальную   услугу    "Утверждение   схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в целях образования земельных участков из земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена" в целях образования из земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, земельного участка, расположенного вне границ населенных пунктов, для подготовки и организации аукциона по продаже испрашиваемого земельного участка, аукциона на право заключения договора аренды земельного участка:

    кадастровый   квартал   или   кадастровый   номер земельного участка,     в границах которого образуется земельный участок _____________________,

    площадь _______________________,

    местоположение________________________________________________________,

    категория земель______________________________________________________,

    территориальная зона, в границах которой образуется земельный участок,

либо вид разрешенного использования земельного участка: ___________________

    _______________________________________________________________________

    Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории прилагается.

    Цель использования земельного участка, образование которого предусмотрено схемой: ____________________________________________________.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично или направить по месту фактического проживания (места нахождения)   в форме документа   на бумажном носителе;   направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг Самарской области в форме электронного документа; через   многофункциональный   центр   предоставления    государственных   и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке,   установленном   законодательством   Российской Федерации   о персональных данных. <2>

Подпись ________________ _____________________________ Дата _______________

                             (расшифровка подписи)

Заявление принято:

Подпись ___________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием документов)

Дата ___________________

--------------------------------

<2> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.