Приложение 6
Приложение 6
к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области «Детско-юношеская военно-спортивная школа «Отчизна»
Директору МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна»
А.В. Федоренчику
от___________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя)
проживающего по адресу______________________
____________________________________________
паспорт _____________________________________
№ сот. тел.___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
« » 20___г.
Прошу зачислить с «____» ___________ 20___г. моего ребенка (ФИО ребенка)
____________________________________________________________________________________
на обучение по дополнительной общеобразовательной программе по военно-патриотическому направлению
Сведения о ребенке:
дата рождения ________________________________________________________________
(число, месяц, год)
гражданство__________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:
мать
(ФИО)
контактный телефон ___________________________________________________________
фактическое место проживания
отец
(ФИО)
контактный телефон
фактическое место проживания
_______________________________________________________
(ФИО, подпись)
С Уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательной программой, Положением о текущем контроле, промежуточной и итоговой аттестации обучающихся, Положением о правилах приема обучающихся, Правилами поведения курсантов, Положением о прекращении образовательных отношений и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ознакомлен (на) _______________________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.
Согласен(на)
(ФИО, подписи родителей (законных представителей)
Приложение 6 а
к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области «Детско-юношеская военно-спортивная школа «Отчизна»
1)
2) Муниципальное образовательное учреждение
3) дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области
4) «Детско-юношеская военно – спортивная школа «Отчизна»
5)
6)
7) АНКЕТА
8) получателя муниципальной услуги МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна»
9)
|
10) ФОТО
|
11) Фамилия ____________________________________________ 12) 13) Имя ________________________________________________ 14) 15) Отчество ___________________________________________ 16) 17) Дата и место рождения ______________________________ 18) _____________________________________________________ 19) 20) Адрес местожительства_____________________________ 21) _____________________________________________________ 22) 23) Тел. дом._____________________________________________ 24) 25) Тел. сот. _____________________________________________ 26) 27) Тел. сот. родителя (законного представителя) 28) _______________________________________ |
29)
30) Место учёбы: ____________________________________________________
31)
32) Характеристика от общеобразовательного учреждения (кратко: особенности характера, общительность, отношения с педагогами):
33) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
34) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
35)
36)
37)
38) Классный руководитель _____________________ (_________________________)
ФИО
39) Занятость в других секциях, кружках, клубах_________________________________
40)
41) Результаты медицинского осмотра и допуска к занятиям
42) 1 год обучения
43) Участковый (подростковый) врач ______________________/ Подпись /
44)
45) Группа здоровья_________________
Общее заключение______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
«____»_________________20___г.
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________
от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г.
по «____» ______________20____г.
46) 2 год обучения
47)
48) Участковый (подростковый) врач ______________________/ Подпись /
49)
50) Группа здоровья_________________
Общее заключение______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
«____»_________________20___г.
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________
от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г.
по «____» ______________20____г.
51)
52)
53) 3 год обучения
54) Участковый (подростковый) врач ______________________/ Подпись /
55)
56) Группа здоровья_________________
Общее заключение______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
«____»_________________20___г.
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________
от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г.
по «____» ______________20____г.
Количество показов: 515
| Приложения |
Страницы:
