Приложение 2

Приложение № 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги администрацией городского округа Новокуйбышевск

«Предоставление дополнительного образования в муниципальных образовательных организациях»   

Кому_________________________________________

(ФИО, должность)

  от___________________________________________

          __________________________________________

                                                                                       (ФИО родителя (законного представителя), или получателя услуги)                                     

ЗАЯВЛЕНИЕ

«_____» _________________ 20 ____ г.

Прошу зачислить моего сына (дочь) в________________________класс для обучения по_________

 дополнительной предпрофессиональной/общеразвивающей образовательной программе________

(нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________________

(указать наименование программы обучения, инструмент)

___________________________________________________________________________________

Сведения о ребенке:

Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________ место рождения: _____________________________________

Фактический адрес проживания: ________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (ФИО):                                                                                                                        ______

___________________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания

 ________________________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________________________________

Отец (ФИО):                                                                                                                        ______

___________________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания

 ________________________________________________________________________

контактный телефон: _________________________________________________________________

_______________________________________________________

                                                                                                        ^{(ФИО, подпись)}

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(на)

Подпись родителя (законного представителя): ________________ /_____________________/         

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и представленных в приемную комиссию

Подпись родителя (законного представителя) ________________ /_____________________/