Приложение 6
Приложение 6
к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области «Детско-юношеская военно-спортивная школа «Отчизна»
Директору МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» А.В. Федоренчику от___________________________________________ (ФИО родителя (законного представителя) проживающего по адресу______________________ ____________________________________________ паспорт _____________________________________ № сот. тел.___________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
« » 20___г.
Прошу зачислить с «____» ___________ 20___г. моего ребенка (ФИО ребенка)
____________________________________________________________________________________
на обучение по дополнительной общеобразовательной программе по военно-патриотическому направлению
Сведения о ребенке:
дата рождения ________________________________________________________________
(число, месяц, год)
гражданство__________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:
мать
(ФИО)
контактный телефон ___________________________________________________________
фактическое место проживания
отец
(ФИО)
контактный телефон
фактическое место проживания
_______________________________________________________
(ФИО, подпись)
С Уставом школы, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с программой дополнительного образования, Положением о текущем контроле, промежуточной и итоговой аттестации курсантов, Положением о правилах приема курсантов, Правилами поведения курсантов, Положением о прекращении образовательных отношений и другими документами, регламентирующими Учреждение и осуществление образовательного и воспитательного процесса, прав и обязанностей курсантов, при проведении приема на конкурсной основе поступающему предоставляется также информация о проводимом конкурсе и об итогах его проведения ознакомлен (на) _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.
Согласен(на)
(ФИО, подписи родителей (законных представителей)
Приложение 6 а
к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск
Самарской области «Детско-юношеская военно-спортивная школа «Отчизна»
дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области
«Детско-юношеская военно – спортивная школа «Отчизна»
АНКЕТА
получателя муниципальной услуги МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна»
ФОТО |
Фамилия ____________________________________________ Имя ________________________________________________ Отчество ___________________________________________ Дата и место рождения ______________________________ _____________________________________________________ Адрес местожительства_____________________________ _____________________________________________________ Тел. дом._____________________________________________ Тел. сот. _____________________________________________ Тел. сот. родителя (законного представителя) _______________________________________ |
Место учёбы: ____________________________________________________
Характеристика от общеобразовательного учреждения (кратко: особенности характера, общительность, отношения с педагогами):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Классный руководитель _____________________ (_________________________)
ФИО
Занятость в других секциях, кружках, клубах_________________________________
Результаты медицинского осмотра и допуска к занятиям
1 год обучения
Участковый (подростковый) врач ______________________/ Подпись /
Группа здоровья_________________
Общее заключение______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
«____»_________________20___г.
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________
от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г.
по «____» ______________20____г.
2 год обучения
Участковый (подростковый) врач ______________________/ Подпись /
Группа здоровья_________________
Общее заключение______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
«____»_________________20___г.
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________
от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г.
по «____» ______________20____г.
3 год обучения
Участковый (подростковый) врач ______________________/ Подпись /
Группа здоровья_________________
Общее заключение______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
«____»_________________20___г.
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________
от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г.
по «____» ______________20____г.
Количество показов: 548