Приложение 6

к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области «Детско-юношеская военно-спортивная школа «Отчизна» 

ЗАЯВЛЕНИЕ

«          »                      20___г. 

Прошу зачислить с «____» ___________ 20___г. моего ребенка                                                                                                                                                                                                                                  ^{(ФИО ребенка)}

____________________________________________________________________________________

на обучение по дополнительной общеобразовательной программе по военно-патриотическому направлению

Сведения о ребенке:

дата рождения ________________________________________________________________

                                                                                                              ^{(число, месяц, год)}

гражданство__________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:

мать                                                                                                                                               

                                                                              ^(ФИО)

контактный телефон ___________________________________________________________

фактическое место проживания                                                                                                    

отец                                                                                                                                               

                                                                              ^(ФИО)

контактный телефон                                                                                                                                 

фактическое место проживания                                                                                                    

_______________________________________________________

                                                                                                                                  ^{(ФИО, подпись)}

С Уставом школы, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с программой дополнительного образования, Положением о текущем контроле, промежуточной и итоговой аттестации курсантов, Положением о правилах приема курсантов, Правилами поведения курсантов, Положением о прекращении образовательных отношений и другими документами, регламентирующими Учреждение и осуществление образовательного и воспитательного процесса, прав и обязанностей курсантов, при проведении приема на конкурсной основе поступающему предоставляется также информация о проводимом конкурсе и об итогах его проведения ознакомлен (на) _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

                                                                                                 ^{(ФИО, подпись)}

^{В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.} 

Согласен(на)                                                                                                                                  

^{(ФИО, подписи родителей (законных представителей)}

Приложение 6 а

к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск

Самарской области «Детско-юношеская военно-спортивная школа «Отчизна»