Приложение 4

Приложение № 4

к административному регламенту

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных Я,___________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество)

проживающий(ая) по адресу_______________________________________________, (адрес места жительства)

паспорт_______________________________, выданный «______»____________________г. (серия, номер) (дата выдачи)

_____________________________________________________________________________________________, (место выдачи паспорта)

и являюсь законным представителем________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу______________________________________________ (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении)_______________, выданный «____»________г. (серия, номер) (дата выдачи) ______________________________________________________________________ (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании_______________________________________________________________________ (реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

даю согласие на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе с использованием средств автоматизации, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»:

1) фамилия, имя, отчество;

2)дата и место рождения;

3)адрес регистрации места проживания;

4)данные документа, удостоверяющего личность;

5)данные семейного положения;

6)фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

7)данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

8)информация, необходимая для подтверждения наличия у семьи достаточных доходов, позволяющих получить кредит, либо иных денежных средств для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;

9)контактная информация.

Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

_____________ ________________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата подписи)