Приложение 1

Приложение № 1

к Административному регламенту

Руководителю департамента капитального строительства и архитектуры администрации г.о.Новокуйбышевск

от

(Фамилия, имя, отчество)

зарегистрированной (ого) по адресу:

(Наименование субъекта РФ, муниципального образования,

почтовый адрес)

паспорт серия

,

номер

,

выдан

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о

представительстве, заполняется при наличии представителя застройщика)

Заявление

Прошу выдать акт освидетельствования по _____________________________________

(строительству, реконструкции – нужное указать)

индивидуального жилого дома на земельном участке, расположенном по адресу:

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, почтовый или

строительный адрес земельного участка)

Проведенные работы по

(строительству, реконструкции – нужное указать)

(материал, тип конструкций)

(материал, тип конструкций)

(материал, тип конструкций)

Застройщик (Заявитель) __________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата « _______»__________________ 20 г.