Приложение 2

Приложение № 2

к Административному регламенту

Образец

Руководителю департамента капитального строительства и архитектуры администрации г.о.Новокуйбышевск

Ходаковскому А.В.

от Иванова Ивана Ивановича

(Фамилия, имя, отчество)

Самарская область, г. Новокуйбышевск,

зарегистрированной (ого) по адресу:

ул. Свердлова, д. 15, кв. 82

(Наименование субъекта РФ, муниципального образования,

почтовый адрес)

паспорт серия

3600

,

номер

111111

,

выдан

УФМС по г.о. Новокуйбышевску

Самарской области

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о

представительстве, заполняется при наличии представителя застройщика)

Заявление

Прошу выдать акт освидетельствования по _____строительству__________________

(строительству, реконструкции – нужное указать)

индивидуального жилого дома на земельном участке, расположенном по адресу:

Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Коммунистическая, 35

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, почтовый или

строительный адрес земельного участка)

Проведенные работы по строительству

(строительству, реконструкции – нужное указать)

(материал, тип конструкций)

(материал, тип конструкций)

(материал, тип конструкций)

Застройщик (Заявитель) __________________ _____И.И. Иванов________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата « _12_»___августа_________ 20 13 г.