Приложение 1
Приложение № 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги «Предоставление участков земли на
общественных кладбищах городского округа Новокуйбышевск
для создания семейных (родовых) захоронений»
В администрацию городского округа Новокуйбышевск
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий
____________________________________________
личность, адрес регистрации по месту жительства,
____________________________________________
контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения
Прошу предоставить участок земли на муниципальном общественном кладбище ___________________________________________,
для создания семейного (родового) захоронения граждан:
______________________________________,
(указывается число)
являющихся моими близкими родственниками (родственниками супруга (супруги)).
Лицом, ответственным за семейное (родовое) захоронение, предлагаю считать:___________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Обязуюсь использовать предоставленный участок земли в соответствии с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.
Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных в связи с рассмотрением вопроса о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения.
Под обработкой персональных данных я понимаю действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку действует до даты подачи мной в ______________________ заявления об отзыве настоящего согласия.
Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):
________________ 20 _____ г.
(дата)
____________________ (расшифровка) (подпись)
Количество показов: 532