Приложение 2

Приложение N 2

к Административному регламенту

администрации городского округа Новокуйбышевск

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача градостроительных планов земельных участков

для проектирования объектов капитального строительства"

Руководителю уполномоченного органа

                                       ____________________________________

                                            (наименование руководителя

                                             и уполномоченного органа)

                                       ____________________________________

                                        (наименование и местонахождение

                                        заявителя (для юридического лица),

                                    а также государственный регистрационный

                                         номер записи о государственной

                                    регистрации юридического лица в едином

                                   государственном реестре юридических лиц,

                                 идентификационный номер налогоплательщика)

                                       ____________________________________

                                          (фамилия, имя и (при наличии)

                                      отчество, место жительства заявителя,

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность заявителя (для гражданина);

                                       ____________________________________

                                          (почтовый адрес и (или) адрес

                                  электронной почты для связи с заявителем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           на выдачу градостроительного плана земельного участка

    Прошу выдать градостроительный план земельного участка

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (указать сведения, позволяющие идентифицировать земельный участок:

кадастровый номер земельного участка либо реквизиты утвержденного проекта

межевания территории, в соответствии с которым образуется земельный участок

и условный номер земельного участка, образуемого в соответствии с данным

    проектом межевания. Под реквизитами утвержденного проекта межевания

территории понимаются форма правового акта об утверждении соответствующего

документа, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование

                              правового акта)

расположенного по адресу: ________________________________________________,

для _______________________________________________________________________

    (указать планируемое использование земельного участка (строительство

        или реконструкция) и планируемое назначение объекта капитального

                                 строительства)

Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства_______________

                         (указать месяц, год)

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки:

- электроэнергии_________________

- теплоснабжения________________

- холодного водоснабжения________

- горячего водоснабжения_________

- водоотведения_________________

- газоснабжения_________________.

Назначение использования газа_______________________

    Документы,   являющиеся   результатом   предоставления муниципальной

услуги, прошу:

    - вручить лично;

    - отправить посредством почтовой связи.

    Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о

персональных данных <1>.

_____________   ___________________________________________________________

(подпись)      (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшие лица,

       М.П.               наименование должности подписавшего лица)

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.