Приложение 2
Приложение № 2
(руководителю органа местного самоуправления)
от гражданина(ки),
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу
,
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне,
(ф.и.о.)
|
паспорт |
|
выданный |
|
|
« |
|
» |
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе |
индивидуального (персонифицированного) учета ,
государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия
(наименование мероприятия)
ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» для приобретения жилого помещения .
(указывается «на территории» и наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) ,
(ф.и.о., дата рождения)
|
паспорт |
|
выданный |
|
|
« |
|
» |
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе |
индивидуального (персонифицированного) учета ,
проживает по адресу ;
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
дети:
,(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
|
паспорт (свидетельство о рождении) |
|
выданный |
|
|
« |
|
» |
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе |
индивидуального (персонифицированного) учета ,
проживает по адресу ;
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
родители: ,
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
|
паспорт |
|
выданный |
|
|
« |
|
» |
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе |
индивидуального (персонифицированного) учета ,
проживает по адресу .
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ,
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
|
паспорт (свидетельство о рождении) |
|
выданный |
|
|
« |
|
» |
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе |
индивидуального (персонифицированного) учета .
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях
(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение
|
социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с |
« |
|
» |
|
|
|
г. |
в .
(место постановки на учет)
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации .
(указывается «не имеем» или «имеем»)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Почтовый адрес местонахождения |
Вид, общая площадь жилого помещения, |
Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости) |
|
|
|
|
|
|
Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи
.
(указывается «не получались» или «получались», в случае получения денежных средств указываются
орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)
Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи .
(указывается «не совершались» или «совершались»)
Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Почтовый адрес местонахождения |
Вид, общая площадь жилого помещения, |
Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки) |
|
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я, ,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
|
|
|
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
(ф.и.о. заявителя) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
Члены семьи с заявлением согласны:
|
|
|
|
|
(ф.и.о.) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
(ф.и.о.) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
(ф.и.о.) |
|
(подпись) |
К заявлению прилагаются следующие документы:
;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Примечания: 1. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).
2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления, осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления.
Количество показов: 352
| Приложения |
Страницы:
