Приложение 5

(указывается наименование контрольного органа)

от «___» ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

(место составления протокола)

Протокол инструментального обследования

1. Вид регионального государственного экологического контроля (надзора):

_____________________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид регионального государственного экологического контроля (надзора), например, региональный государственный экологический контроль (надзор) за соблюдением обязательных требований в области обращения с отходами))

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) …

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование)

3. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) …

2) …

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено инструментальное обследование)

4. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

___________________________________________________________________

5. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):

___________________________________________________________________

6. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании,

выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам,

а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов инструментального обследования)

7. Контролируемые лица:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления)^*

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале^*