Приложение 7

(указывается наименование контрольного органа)

от «___» ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

(место составления протокола)

Протокол опроса

1. Вид регионального государственного экологического контроля (надзора):

_____________________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид регионального государственного экологического контроля (надзора), например, региональный государственный экологический контроль (надзор) за соблюдением обязательных требований в области обращения с отходами))

2. Опрос проведен:

1) ...

2) …

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) …

2) …

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие, или их представителей и иных лиц, располагающих информацией, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

(подпись)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления)^*

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале^*