Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Вернуться к обычному виду
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
AAA
Администрация
Администрация городского округа Новокуйбышевск
официальный сайт

Приложение 2

от

ЗАЯВКА

на приобретение твердого топлива

по регулируемой цене

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

Городской округ (муниципальный район)

Сельское поселение

Наименование населенного пункта, домашний адрес

Контактный телефон

Номер справки и дата выдачи*

Отапливаемая площадь ( м2)

Вид топлива (уголь, дрова)

Вид доставки**

Заявка составляется в 2-х экземплярах: 1-й экз. – министерству энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области, 2-й экз. – заказчику с отметкой о приемке. Заявка заполняется печатными буквами.

* Справка на право получения твердого топлива по установленным ценам в Самарской области.

** доставка автотранспортом топливоснабжающей организации или самовывоз.

Заказчик ___________________________________________________________

( подпись, дата)

Заявку принял _________________________________________________________

_____________________________________________(__________________________).

( подпись, дата) должность. ФИО

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:____________________________________

_________________________________________________________________

паспорт __________________________________________________________

_________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №152 – ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных для проверки соответствия сведений, указанных в заявке на получение твердого топлива:

- Министерством энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области;

- уполномоченной топливоснабжающей организацией____________________

__________________________________________________________________

(наименование организации)

- газоснабжающей организацией ______________________________________

(наименование организации)

при условии, что их обработка осуществляется уполномоченным организацией лицом, принявшим на себя обязательства о сохранении конфиденциальности указанных сведений.

Предоставляю организациям право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Организация вправе обрабатывать мои персональный данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки и другие отчетные данные.

____________________________ ____________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Примечание: согласие на обработку персональных данных печатается на обратной стороне бланка заявки на приобретение твердого топлива по регулируемой цене.


Количество показов: 626
Скачать (45.54 Кб, pdf) Скачано: 0 раз

Приложения

Страницы: