Приложение 3

СПРАВКА №

на право получения твердого топлива

по установленным ценам в Самарской области

«___»___________ г.

Выдана __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия______номер__________выдан_________________________

________________________________________________________________

Регистрация по месту жительства____________________________________

(адрес)

_________________________________________________________________

Регистрация по месту пребывания___________________________________

(адрес , номер свидетельства о временной регистрации)

________________________________________________________________

в том, что он (она) проживает в доме (квартире) площадью _______кв. м. (в соответствии с представленными документами, нужное подчеркнуть: свидетельство на право собственности, технический паспорт на жилое помещение, похозяйственной книги) с отоплением твердыми видами топлива (в котором газовое отопление отсутствует) по адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Норматив расхода твердого топлива на 1 м² уголь ______ (т), дрова_________ (м³).

Объём твердого топлива уголь _____________т; дрова _____________м3.

Справка выдана для предъявления в министерство энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области.

Заместитель руководителя

Департамента городского хозяйства

Администрации г.о. Новокуйбышевск

_________________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.