Приложение 1

№

от

Приложение № 1 к постановлению администрации городского округа Новокуйбышевск «О внесении изменений в Постановление администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013 «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск»» №____от ________2014

Приложение № 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденному Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск

№ 3394 от 22.10.2013

Руководителю Управления

административно-контрольной работы

администрации городского округа

Новокуйбышевск
____________________

о получении разрешения на производство земляных работ

От _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)
Прошу выдать разрешение на производство земляных работ по объекту:
Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,________________________________________
Вид работ________________________________________________________________________
(устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)
Род вскрываемого покрытия (м²) ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)
Работа производится силами _______________________________________________________
(подрядной организации, собственными силами)
1. Ф.И.О.: _______________________________________________________________________
2. Должность: ____________________________________________________________________
3. Адрес:________________________________________________________________________
4. Контактный телефон:____________________________________________________________
1. Ф.И.О.: _______________________________________________________________________
2. Должность: ____________________________________________________________________
3. Адрес:________________________________________________________________________
4. Контактный телефон:____________________________________________________________
Обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 21.11.2012 г., Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.
Твердое покрытие проезжей и пешеходной части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и благоустройство будут восстановлены до "___" ___________ 20___ г.
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)

Сроки работ: начало "___" ____________ 20___ г. окончание "___" _____________ 20___ г.

Сведения об ответственном лице, осуществляющем работы:

Сведения о лице, уполномоченном сдать объект после восстановления благоустройства:

Приложение к заявлению:

- Письмо (заявление) с просьбой о получении разрешения на производство земляных работ; - - Схема организации работ (с привязкой к местности и экспликацией ситуационного плана, с указанием границ участка работ);

- Фотографии места проведения земляных работ до начала проведения таких работ;

- Копия доверенности, в случае если от имени юридического лица заявление подает лицо, не имеющее право действовать без доверенности;

Заявитель: __________________(_____________________)____________________;

Лицо, осуществляющее работы: _______________(_________________)__________________;

Лицо, ответственное за сдачу объекта после восстановления благоустройства: _____________________________(_________________)__________________.

Нижеуказанные графы заполняются при направлении заявления и документов посредством почтового отправления или электронной почты

Прошу бланк разрешения направить_________________________________________________

(почтовым отправлением, по электронному адресу)

Оригиналы копий приложений обязуюсь предоставить вместе с оригиналом согласованного бланка разрешения на производство земляных работ.