Приложение 3

№

от

Приложение № 3 к постановлению администрации городского округа Новокуйбышевск «О внесении изменений в Постановление администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013 «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск»» №____от ________2014

Приложение № 5 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденному Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск

№ 3394 от 22.10.2013

Руководителю Управления

административно-контрольной работы

администрации городского округа

Заявление

о продлении срока действия

разрешения на производство земляных работ

От _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)
Прошу продлить срок действия разрешения №____от ___________20__ на производство земляных работ по объекту:
Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,________________________________________
Вид работ________________________________________________________________________
(устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)
Род вскрываемого покрытия (м²) ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)
Работа производится силами _______________________________________________________
(подрядной организации, собственными силами)
В связи с ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(подрядной организацией, собственными силами)
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)

Сроки работ: окончание "___" _____________ 20___ г.

Обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 21.11.2012 г., Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.

Твердое покрытие проезжей части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и благоустройство будут восстановлены до "___" ___________ 20___ г. ________________________________________________________________________________

Приложение к заявлению:

- действующее разрешение;

- схема участка работ с указанием выполненных и незавершенных объемов работ.

Заявитель: __________________(_____________________)____________________;

Лицо, осуществляющее работы: _______________(_________________)__________________;

Лицо, ответственное за сдачу объекта после восстановления благоустройства: _____________________________(_________________)__________________.

Нижеуказанные графы заполняются при направлении заявления и документов посредством почтового отправления или электронной почты

Прошу бланк разрешения направить_________________________________________________

(почтовым отправлением, на электронный адрес)

Оригиналы копий вышеуказанных документов обязуюсь предоставить вместе с оригиналом согласованного бланка разрешения на производство земляных работ.