Приложение 2

Приложение № 2 к постановлению администрации городского округа Новокуйбышевск «О внесении изменений в Постановление администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013 «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений

на  производство   земляных   работ   на  территории   городского   округа  Новокуйбышевск»»   №__ от

______ 2014

Приложение № 3 к Административному

регламенту предоставления муниципальной услуги по

выдаче разрешений на производство земляных работ на

территории городского округа Новокуйбышевск,

утвержденному Постановлением администрации

городского округа Новокуйбышевск

№3394 от 22.10.2013

Разрешение № на производство земляных работ

От_______________ 20___ г.                                                           г. Новокуйбышевск

Действительно до_______________ 20____ г.

В соответствии с Правилами благоустройства и озеленения территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденными решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 22.11.2012 г., Порядком производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 1469 от 14.05.2013, Административным регламентом предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица) разрешается производство земляных работ по объекту:

Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,__________________________

Вид работ_____________________________________________________

(устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)

Род вскрываемого покрытия (м )_________________________________________________

(грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)
По заявлению №___ от_____________ 2013:

При выполнении следующих условий:

Работы выполнять согласно проекта, СНиП и ТУ.

Место работ оградить.

Грунт вывезти.

Без сноса зеленых насаждений.

Без изменения расположения сетей инженерно - технического обеспечения.

При изменении расположения сетей инженерно-технического обеспечения предоставить справку

о выполнении топографической съёмки.

Асфальтовое покрытие восстановить____________________________________________

Благоустройство восстановить до*_________________ г

Без вскрытия проезжей части ул.

Вскрытие проезжей    части    ул.____________________________________ выполнять по

постановлению (распоряжению) администрации городского округа

*-благоустройство принимается по акту

Производство работ и сроки согласованы:

(наименование согласовывающей организации)               (подпись)          (должность)       Ф.И.О.

Ответственные организации и руководители за сроки и качество работ:

1.  Заявитель________________________________________ (_______________ )__________

(наименование организации)                   (подпись)          должность              Ф.И.О.

2.  Лицо, осуществляющее работы

__________________________________________________ (_______________ )__________

(наименование организации)                   (подпись)          должность              Ф.И.О.

3.  Лицо, ответственное за сдачу объекта после восстановления благоустройства

___________________________________________________ (_______________ )_________

(наименование организации)                   (подпись)          должность              Ф.И.О.

Руководитель