Приложение 3

Приложение № 3 к постановлению администрации городского округа Новокуйбышевск «О внесении изменений
в Постановление администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013 «Об утверждении
административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство
земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск»» №___ от________ 2014

Приложение № 5 к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по выдаче

разрешений на производство земляных работ на

территории городского округа Новокуйбышевск,

утвержденному Постановлением администрации

городского округа Новокуйбышевск

№3394 от 22.10.2013

Руководителю Управления

административно-контрольной работы

администрации городского округа

Новокуйбышевск

Заявление

о продлении срока действия

разрешения на производство земляных работ

от__________ 20__ г.

От____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

Прошу   продлить    срок   действия   разрешения   №___ от   __________ 20_    на

производство земляных работ по объекту:

Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,_____________________________________

Вид работ_______________________________________________________________

(устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)
Род вскрываемого покрытия (м²)_______________________________________________

(грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)

Работа производится силами_________________________________________________

(подрядной организации, собственными силами)

Сроки работ:   окончание "___ "___________ 20___ г.

В связи с

Обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 21.11.2012 г., Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент

предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.

Твердое покрытие проезжей части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и
благоустройство      будут      восстановлены      до      "____ "      ___________       20___       г.

(подрядной организацией, собственными силами)

Приложение к заявлению:

- действующее разрешение;

- схема участка работ с указанием выполненных и незавершенных объемов работ.

Заявитель: __________________ (____________________ )____________________ ;

(Подпись)                              (Ф.И.О.)                  (должность)

Лицо, осуществляющее работы:_______________ (_________________ )__________________ ;

(Подпись)                              (Ф.И.О.)                  (должность)

Лицо, ответственное за сдачу объекта после восстановления благоустройства:

____________________________ (________________ )__________________ •

(Подпись)                               (Ф.И.О.)                   (должность)

Нижеуказанные графы заполняются при направлении заявления и документов посредством почтового отправления или электронной почты

Прошу бланк разрешения направить________________________________________________

(почтовым отправлением, на электронный адрес)

Оригиналы копий вышеуказанных документов обязуюсь предоставить вместе с оригиналом согласованного бланка разрешения на производство земляных работ.