Приложение 2

№

от

Приложение № 2
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги: «Предоставление земельных 
участков в собственность, размер которых
меньше минимального, установленного для
 данного вида разрешенного использования»

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

                                     

Главе городского округа Новокуйбышевск
                                                          Самарской области

от _____Климова Геннадия Федоровича__________________________________
 (фамилия, имя, отчество, паспортные данные) (далее - заявитель)
Адрес заявителя(ей) _г. Новокуйбышевск, ул.Красноармейская, д 188, кВ.92___

Телефон (факс) заявителя(ей)_ ____1-11-11______________________________
Иные сведения о заявителе ___________________________________________
  
Прошу(сим) предоставить _______в собственность______________________
                                              (испрашиваемое право на земельный участок)
земельный участок площадью ________220_________ кв. м,
цель использования земельного участка ___садоводство__________________. Испрашиваемый земельный участок прилегает к земельному участку с кадастровым номером _63:04:02:01:00042:015_, принадлежащий мне на праве собственности, что подтверждается__свидетельством о государственной регистрации права, от 15.05.2004 г.,серия 63-АА № 685956 ____________ 
(наименование и реквизиты документа подтверждающего право собственности на земельный участок)
         Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться третьим  лицам  на условиях  и  в порядке,  определенных  в соответствии с действующим  законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и интересов при реализации Администрацией функции  по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: __________________________________ Подпись _____________________
           (Ф.И.О.)

«____» __________ 20__ г.                                        М.П.