Приложение 2
Приложение №2
к постановлению администрации г.о.Новокуйбышевск
от ___________________ №______
Приложение №4
к Положению «Об именных премиях главы городского
округа Новокуйбышевск для одаренных детей и подростков»
от __________________ №_______
Согласие
родителей (законных представителей) на обработку персональных данных ребенка
В соответствии с федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», я, ___________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
паспорт _________________________ выдан ______________________________________
серия, номер кем, когда выдан
______________________________________________«_____» ______________________г.,
дата выдачи
являясь родителем (законным представителем) _____________________________________________________________________________,
Ф.И.О. ребенка
даю согласие на обработку своих персональных данных, персональных данных моего ребенка (детей), детей находящихся под опекой (попечительством), оператору Управлению по вопросам семьи и демографического развития администрации городского округа Новокуйбышевск, расположенному по адресу: г. Новокуйбышевск, ул. Коммунистическая, д. 39,
для совершенствования системы работы с одаренными детьми, поощрения и общественного признания таланта формирования единой интегрированной базы данных одаренных и талантливых учащихся, в целях реализации муниципальной программы «Дети городского округа Новокуйбышевск» на 2015-2019г.г., направленной на выявление, сопровождение и поддержку интеллектуально, художественно и спортивно одаренных детей, проживающих на территории городского округа Новокуйбышевск, совершенствование системы работы с одаренными детьми, поощрения и общественного признания таланта, предоставление мер поддержки в рамках реализуемой программы.
Обработка персональных данных осуществляется путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения, распространения, обезличивания, использования и удаления данных.
Способ обработки персональных данных: смешанная обработка персональных данных с передачей полученной информации по внутренней сети и сети Интернет.
Перечень персональных данных предоставляемых для обработки
Данные о детях:
Фамилия _____________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________________
Пол (мужской /женский)
Дата рождения_________________ Место рождения ________________________________
§ Проживание:
Домашний адрес ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телефон домашний ____________________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях):
Отец:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________ Отчество___________________________________________________________________
§ Контактная информация:
Телефон рабочий ____________________________________________________________
Телефон мобильный _________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________________
Мать:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________________
§ Контактная информация:
Телефон рабочий_____________________________________________________________
Телефон мобильный __________________________________________________________
Адрес электронной почты _____________________________________________________
Оператор имеет право совершать действия, направленные на ознакомление неограниченного круга лиц (в том числе обнародование персональных данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях или предоставлении доступа к ним каким-либо иным способом)
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен (а).
Настоящее согласие дано мной «______» _________________ 20____ г. и действует на период проведения данной акции.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес муниципального учреждения, в котором обучается ребенок.
Документ может быть отправлен по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручении лично под расписку представителю муниципального учреждения.
Подпись:___________________________ /_________________________________________/
расшифровка подписи
Количество показов: 957