Бланк на выдачу архивной справки о стаже работы и/или заработной плате работника ликвидированной организации

В архивный отдел администрации

городского округа Новокуйбышевск

от ______________________________________ 

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________

дата рождения: __________________________

проживающего(-й) _______________________ 

(почтовый адрес заявителя)

________________________________________

Телефон ________________________________

Паспорт серии ________ № ________________,

выдан __________________________________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить архивную справку о _______________________________

___________________________________________________________________

за период работы: ___________________________________________________

в __________________________________________________________________ 

(указать наименование ликвидированной организации, его подразделения)

_______________________________________________________________________________

в должности ________________________________________________________

под фамилией _______________________________________________________                            

 (если произошло изменение фамилии, имени, отчества, год изменения)

В запрашиваемый период у меня родились дети (для женщин):

___________________________________________________________________ 

(указываются даты рождения детей)

Способ получения: __________________________________________________                                                 (лично, по почте)

Подписывая заявление, я даю согласие на обработку представленных персональных данных в течение неограниченного срока с целью обеспечения предоставления муниципальной услуги (Федеральный закон от 27.02.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»).

(дата)_________________(подпись)___________________________