Приложение 3

Приложение 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
«Распределение и выдача путёвок на санаторно-курортное
лечение работникам организаций бюджетной сферы
 городского округа Новокуйбышевск»

Бланк  организации бюджетной сферы

ЗАЯВКА

о потребности в санаторно-курортном лечении работников ________________________________________________________________ ,

(наименование организации бюджетной сферы городского округа Новокуйбышевск)

имеющих право по медицинским показаниям на получение путёвок в соответствии с Законом Самарской области  от 30.12.2006  № 255-ГД «Об обеспечении работников организаций бюджетной  сферы  Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение».

         Количество работников бюджетных организаций  __________ чел., в том числе: _______________ (указать количество нуждающихся в санаторно-курортном лечении, по заявленным профилям заболеваний).

Руководитель   организации

бюджетной сферы                                    _________    расшифровка подписи     

                                                                    (подпись)

Исполнитель,

телефон