Приложение 4
Приложение 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
«Распределение и выдача путёвок на санаторно-курортное
лечение работникам организаций бюджетной сферы
городского округа Новокуйбышевск»
Бланк администрации городского
округа Новокуйбышевск
ЗАЯВКА
о потребности в санаторно-курортном лечении работников организаций бюджетной сферы, подведомственных
Администрации городского округа Новокуйбышевск,
имеющих право по медицинским показаниям на получение путёвок в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2006 № 255-ГД «Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение».
Количество работников бюджетных организаций __________ чел., в том числе: _______________ (указать количество нуждающихся в санаторно-курортном лечении, по заявленным профилям заболеваний).
Глава
городского округа ___________________ расшифровка подписи
(подпись)
Председатель комиссии,
заместитель главы
по социальным вопросам ___________________ расшифровка подписи
(подпись)
Утверждаю
Глава г.о. Новокуйбышевск
_______________ Ф.И.О.
«___» ____________ 20__ г.
Лист ожидания
|
№ п/п |
Дата подачи заявления |
Ф.И.О. |
Наименование бюджетной организации |
Место жительство |
Профиль заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии,
заместитель главы
по социальным вопросам ___________________ расшифровка подписи
(подпись)
|
Численный состав работников организаций бюджетной сферы, нуждающихся по медицинским показаниям в санаторно-курортном лечении в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2005 года № 255-ГД в 20__ г. |
||||||||||||||||||
|
Категории бюджетников |
||||||||||||||||||
|
Наименование организации бюджетной сферы |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|||||||||||
|
Количество работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Нуждаемость работников организаций бюджетной сферы, в санаторно-курортном лечении по профилю заболевания в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2005 года № 255-ГД |
||||||||||||||||||
|
Профиль заболевания |
||||||||||||||||||
|
Жел.-кишечн тракт |
Опорно-двигат аппарат |
Серд.-сосуд. |
Имунная система |
Бронхо-легочное |
Моче половая сфера |
Невро логия |
Гинеко логия |
Забол. крови |
Забол. сетчатки глаза |
Забол. кожи |
Итого: |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Председатель комиссии,
заместитель главы
по социальным вопросам ___________________ расшифровка подписи
(подпись)
Исполнитель: Ф.И.О., тел.
Количество показов: 781
| Приложения |
Страницы:
