Приложение 1

Приложение №1

                                                                                                      к административному регламенту

                                               по предоставлению муниципальной услуги          

«Реализация дополнительных общеобразовательных программ –

дополнительных предпрофессиональных программ и  

дополнительных общеразвивающих программ  

(программ художественно-эстетической направленности)»

                                                                    Директору МБОУ ДО «ДШИ «Лира»

__________________________________

                                                                                                                          (ФИО руководителя)

                                                                                    от__________________________________

                                                                                                    (ФИО  родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

«          »                      201____ г.

Прошу зачислить моего ребенка               __________________________________________

                                                                                                                             ^{(ФИО  ребенка)}

в ______________________ класс

дополнительной предпрофессиональной (общеразвивающей) программы _____________________________________________________________________________

  (наименование предпрофессиональной (общеразвивающей) программы, вид музыкального инструмента (по необходимости)

Сведения о ребенке:

Дата рождения_________________________________________________________________

                                                                                                              ^{(число, месяц, год)}

гражданство___________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших  заявление:

мать                                      __________                                                                                     

                                                                              ^(ФИО)

контактный телефон ___________________________________________________________

фактическое место проживания    ______                                                                                 

отец                                                                                                                                                

                                                                              ^(ФИО)

контактный телефон                                                                                                                    

фактическое место проживания                ________                                                                 

С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен(на)   _____________________________________________________________________________

                                                                                                 ^{(ФИО, подпись)}

^{В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ  «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.}

Согласен(на)                                                                                                                                 

^{(ФИО, подписи родителей (законных представителей)}

О Б Р А З Е Ц

  Директору МБОУ ДО «ДШИ «Лира»

                                                                __________________________________

                                                                                                              (Ф.И.О.)

                                                                             От Ивановой Ольги Ивановны

                                                                                                                    (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

«20»мая 2015 г.

Прошу зачислить моего ребенка                    Иванову Марию Ивановну

                                                                                                                              ^{(ФИО  ребенка)}

в 1  класс

дополнительной предпрофессиональной (общеразвивающей) программы «Фортепиано»

  (наименование предпрофессиональной (общеразвивающей) программы, вид музыкального инструмента (по необходимости)

Сведения о ребенке:

Дата рождения    01.01.2008г.

                                 ^{(число, месяц, год)}

Гражданство  РФ

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших  заявление:

мать  Иванова Елена Ивановна

контактный телефон 1-11-11

фактическое место проживания Пр.Победы, 101-101

отец  Иванов Иван Иванович

                               ^(ФИО)

контактный телефон  2-22-22

фактическое место проживания Пр.Победы, 101-101

С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен(на)   _____________________________________________________________________________

                                                                                                 ^{(ФИО, подпись)}

^{В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ  «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.}

Согласен(на)                                                                                                                                 

^{(ФИО, подписи родителей (законных представителей)}