Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Вернуться к обычному виду
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
AAA
Администрация
Администрация городского округа Новокуйбышевск
официальный сайт

Приложение 4

от

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

к административному регламенту администрации городского округа Новокуйбышевск по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление малоимущим гражданам жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам социального найма»

 

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________Реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя

__________________________________

Контактный телефон (факс)

__________________________________

Почтовый адрес ___________________

__________________________________

Электронный адрес (при наличии) __________________________________

           

Ф.И.О. уполномоченного представителя заявителя (если интересы заявителя представляет уполномоченный представитель) __________________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя ____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя ____________________________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне и членам моей семьи на условиях договора социального найма жилое помещение муниципального жилищного фонда для временного проживания по адресу: ________________________________ ___________________________________________________________________________

(область, муниципальное образование, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры (комнаты)

в связи с ___________________________________________________________________

                (указать основания для предоставления жилого помещения)

Состав семьи:

№ п/п

Степень родства

Ф.И.О. членов семьи

(полностью)

Дата рождения

Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)

1.

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

            Я даю согласие на проведение проверки указанных в заявлении сведений и сбор документов, необходимых для рассмотрения заявления.

            В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006    № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

_______________________________                   _________________

                    (Ф.И.О)                                                          (подпись)

«____»_______________20_____г.

ОБРАЗЕЦ

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от Иванова Ивана Ивановича

(Ф.И.О. заявителя)

Реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя

_______________________________________

Контактный телефон (факс)

5-55-55; 892726155155______________

Почтовый адрес г. Новокуйбышевск,  ул. Миронова, д. 1, кв. 1

Электронный адрес (при наличии) ivan@mail.ru_______________________

           

Заявление

Прошу предоставить мне и членам моей семьи на условиях договора социального найма жилое помещение муниципального жилищного фонда для временного проживания по адресу: Самарская область, г. Новокуйбышевск,                         ул. Ленина, д.1, кв. 1________________________________________________________

(область, муниципальное образование, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры (комнаты)

в связи с ___________________________________________________________________

                (указать основания для предоставления жилого помещения)

Состав семьи:

№ п/п

Степень родства

Ф.И.О. членов семьи

(полностью)

Дата рождения

Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)

1.

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

            Я даю согласие на проведение проверки указанных в заявлении сведений и сбор документов, необходимых для рассмотрения заявления.

            В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

_______________________________                   _________________

                    (Ф.И.О)                                                          (подпись)

«____»_______________20_____г.


Количество показов: 221
Скачать (102.81 Кб, pdf) Скачано: 0 раз

Приложения

Страницы: